Pemeriksaan Fisik 3

STANDARD OPERASIONAL PROSEDURE

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSARAFAN

DEFINISI

Melakukan pemeriksaan fisik pada sistem persarafan yang meliputi : Fungsi Cerebral, Fungsi Cerebellum, Fungsi Nervus Cranialis, Fungsi Sensorik, Fungsi Motorik, Fungsi Refleks, Fungsi Kortikal dan Rangsang Selaput Meningeal.

TUJUAN

1.     Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnosa keperawatan yang akurat

2.    Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan sehari-hari secara efektif dan perawatan diri baik potensial maupun aktual yang disebabkan oleh adanya masalah kesehatan atau penyakit

DILAKUKAN PADA/INDIKASI

Pasien yang mengalami gangguan sistem persarafan

PERSIAPAN ALAT

1.     Refleks Hammer

2.    Peniti dan jarum pentul

3.    Garpu Tala

4.    Snellen Chart

5.    Senter/penligth

6.    Zat pengetes : kopi, teh, kina, gula, garam, jeruk dalam botol khusus

7.    Otoskop dan optalmoskop

8.    Pilinan Kapas

9.    Spatel Lidah

10.  Air panas dan dingin dalam tube atau botol

11.  Uang logam, kunci, gelas, pinsil, sisir,sendok

12.  Sarung tangan jika diperlukan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSARAFAN

No.	Kriteria Evaluasi	Evaluasi (√ )
		Ya	Tidak
TAHAP PREINTERAKSI
1.	Cek catatan perawat/medis tentang kondisi klien
2.	Persiapan perawat dan lingkungan
3.	Siapkan alat-alat
TAHAP ORIENTASI
4.	Berikan salam, identifikasi klien (berkenalan), panggil nama kesukaan dan sapa keluarga klien
5.	Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
6.	Beri kesempatan keluarga untuk bertanya
TAHAP KERJA
Pemeriksaan GCS
7	Mencuci Tangan
	Membuka Mata (E)
8	-       Spontan (4) -       Terhadap bicara (3) -       Dengan rangsang nyeri (2) -       Tidak ada reaksi (1)
	Respon Verbal (V)
9	-       Baik tidak ada disorientasi (5) -       Kacau (bicara dlm kalimat tapi disorientasi waktu dan tempat) (4) -       Tidak tepat (mengucapkan kata tapi bukan kalimat dan tidak tepat) (3) -       Mengerang  (2) -       Tidak ada jawaban (1)
	Respon Motorik (M)
10	-       Menurut perintah (6 -       Mengetahui lokasi nyeri (5) -       Reaksi menghindar (4) -       Reaksi fleksi (3) -       Reaksi ekstensi (2) -       Tidak ada reaksi (1)
11.	Jumlahkan GCS-nya
Pemeriksaan Nervus I – XII
12.	Nervus I (Olfaktorius)
	-       Periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau tidak -       Zat pengetes yang digunakan adalah zat yang sudah dikenal pasien : kopi, teh, tembakau atau jeruk -       Lakukan pemeriksaan terhadap hidung satu persatu -       Klien tutup mata, minta klien atau pemeriksa menutup salah satu lubang hidung kemudian klien disuruh mencium salah satu zat pengetes dan ditanya apakah klien mencium sesuatu dan apa yang diciumnya -       Ulangi untuk lubang hidung yang lainnya -       Penilaian : normosmi jika bisa mencium semua zat yang dites, hiposmi jika penciuman berkurang, anosmi jika tidak dapat mencium sama sekali
13.	Nervus II (Optikus)
	Ketajaman penglihatan : -       Inspeksi dahulu kedua mata klien terhadap kelainan-kelainan (katarak, rabun, dll) -       Untuk ketajaman penglihatan jauh gunakan Snellen Chart (jarak 5 atau 6 meter) -       Klien duduk menghadap tabel dengan jarak 5 atau 6 meter -       Mata kanan dan kiri diperiksa bergantian dengan menutup sebelah mata dengan tangan klien tanpa menekan bola mata -       Klien disuruh membaca huruf yang ditunjuk pemeriksa pada tabel Snellen dari atas ke bawah -       Jika klien dapat membaca baris paling bawah, maka visusnya normal (6/6), jika tidak misalnya 6/20 artinya huruf tersebut harusnya dibaca pada jarak 20 meter tapi pasien membacanya pada jarak 6 meter -       Jika agak buruk gunakan cara menghitung jari, jika klien menghitung betul pada jarak 3 meter maka dinyatakan dengan 3/60 (60 jarak normal menhitung jari dengan benar) -       Jika lebih buruk lahi, pakai cara gerakan tangan, missal 3/300, artinya klien dapat melihat gerakan tangan pada jarak 3 meter, yang harusnya gerakan tangan bias dilihat pada jarak 300 meter. -       Bila hanya bisa membedakan terang dan gelap dengan senter maka visusnya dinyatakan dengan 1/tak-terhingga -       Dan bila pasien tidak bisa membedakan terang dan gelap makan dinyatakan dengan nol artinya buta
	Lapang pandang -       Klien duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa pada jarak kira-kira 1 meter -       Jika mata kanan yang akan diperiksa, maka mata kiri klien harus ditutup, missal dengan tangan atau kertas, sedangkan pemeriksa harus menutup mata kanannya. Kemudian klien disuruh melihat terus (memfiksasi matanya) pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat kemata kanan klien -       Pemeriksa menggerakkan jari tangannya dibidang pertengahan antara pemeriksa dengan klien. Gerakan dilakukan dari arah luar kedalam, -       Jika klien melihat gerakan jari tangan klien akan memberitahu ke pemeriksa dan akan dibandingkan apakah pemeriksa melihat juga, jika ada gangguan pada klien, pemeriksa akan melihat terlebih dahulu gerakan tersebut -       Lakukan pada mata yang lain dengan menggerakan jari tangan kesemua jurusan.

14.	Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, troklearis, abdusen)
	Pemeriksaan Celah Kelopak Mata -       Klien harus memandang lurus kedepan kemudian dinilai kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris -       Kelainan-kelaian yang bisa ditemukan : ptosis, enoftalmus, dan blefarospasme, exoftalmus,dll
	Pemeriksaan pupil -       Inspeksi besar pupil mata kiri dan kanan apakah sama (isokor) atau tidak sama (anisokor), -       Adakah miosis (diameter pupil <2 mm) atau midriasis ( N : 4-5 mm) -       Inspeksi besar pupil kiri dan kanan (bundar, rata tepinya/N, atau tidak) -       Inspeksi kedudukan bola mata (exoftalmus atau enoftalmus) -       Inspeksi posisi bola mata dalam keadaan istirahat (adakah strabismus) -       Reflex pupil cahaya langsung normal mengecil -       Refleks cahaya tidak langsung ikut mengecil juga -       Refleks akomodasi : klien disuruh melihat jauh, letakan jari pemeriksa atau benda dekat mata klien, kemudian klien disuruh melihat dekat, reflex positif jika pupil mengecil
	Pemeriksaan Gerakan Bola Mata -       Posisi klien duduk atau berdiri -       Klien disuruh mengikuti jari-jari pemeriksa yang digerakan kearah lateral, medial atas, medial bawah, dan kearah yang miring yaitu atas lateral, bawah medial, atas medial, dan bawah lateral -       Inspeksi apakah mata klien dapat mengikutinya, apakah gerakan lancer dan mulus atau kaku, -       Inspeksi juga jika ada diplopia,tanyakan kepada klien pada posisi mata (mata) yang timbul diplopia -       Instruksikan klien untuk menutup sebelah mata, serta tanyakan posisi mana bayangan yang hilang.
15.	Nervus V (Trigeminus)
	Fungsi motorik -       Suruh klien merapatkan giginya sekuat mungkin -       Palpasi m.masseter, dan temporalis -       Inspeksi besar tonus serta kontur -       Suruh klien buka mulut, inspeksi adakah deviasi rahang bawah (insisivus atas dan bawah saat tutup mulut sejajar) -       Ukut kekuatan otot dengan cara klien disuruh gigit spatel lidah atau benda keras lainnya, kemudian tarik berapa kuat gigitannya -       Nilai m. pterigoid lateralis : suruh klien gerakkan rahang bawah kesamping kiri atau kanan, atau suruh klien pertahankan rahang bawahnya ke kiri dan pemeriksa member tekanan untuk mengembalikan posisi rahang bawah ke posisi tengah. Fungsi sensorik -       Anjurkan klien menutup kedua matanya -       Gunakan pilinan kapas dan sentuhkan diarea wajah yang dipersarafinya, apakah terasa ada sentuhan atau tidak
16.	Nervus VII (Fasialis)
	Fungsi Motorik -       Inspeksi wajah klien saat diam, tertawa, meringis, bersiul dan menutup mata, catat apakah simetris atau asimetris -       Klien diminta untuk mengerutkan dahi, kemudian menutup mata kuat-kuat dan jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka, catat apakah normal atau adakah parese -       Minta klien kembungkan pipi seperti meniup balon, palpasi pipi kiri dan kanan untuk menentukan apakah ada udara yang lolos lewat salah satu sudut mulut Fungsi Sensorik (pengecap) -       Siapkan gula, garam dan kina -       Klien diminta untuk julurkan lidahnya dengan 2 mata tertutup -       Beri sedikit gula, garam, kina, secara bergantian pada 2/3 lidah bagian depan (dgn tetap menjulurkan lidahnya) -       Tanyakan rasa apa yang tadi diberikan apakah manis, asin, atau pahit -       Catat hasil pemeriksaan
17.	Nervus VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
	Ketajaman pendengaran -       Telinga klien diuji berganti-ganti dengan mendengar detik arloji diruangan yang sunyi -       Bandingkan dengan pemeriksa (dianggap normal) -       Nilai : jika pemeriksa mendengar detik arloji pada jarak 1 meter dan pasien hanya 0,5 meter, maka dinyatakan dengan 50/100 (dalam sentimeter) Tes Rinne -       Garpu tala dengan frekuensi 128, 256 dan 512 Hz -       Getarkan garpu penala -       Tekankan pangkal garpu tala pada tulang mastoid klien -       Suruh klien mendengar bunyinya sampai tidak terdengar -       Jika klien tidak mendengar lagi, segera pindahkan penala di depan liang telinga klien -       Jika klien masih mendegar bunyi, maka Rinne Positif Tes Schwabach -       Garpu tala digetarkan -       Letakan didekat telinga klien, jika klien tidak mendengar lagi, tempatkan di telinga pemeriksa jika pemeriksa mendengar maka dikatakan schwabach lebih pendek (konduksi udara) -       Getarkan garpu tala kembali dan letakan di mastoid klien, jika klien tidak mendengar lagi, segera tempatkan garpu tala di tulang mastoid pemeriksa dan jika pemeriksa masih mendengar maka dinyatakan schwabach lebih pendek (konduksi tulang) Tes Weber -       Getarkan garpu tala -       Letakan di puncak kepala atau dahi tepat dipertegahan -       Suruh klien dengarkan bunyinya serta tentukan telinga mana bunyi lebih keras terdengar -       Normal : kerasnya bunyi terdengar sama pada kedua telinga -       Jika bunyi lebih keras pada telinga yang sehat maka disebut tuli saraf -       Jika bunyi lebih keras pada telinga yang sakit maka disebut tuli konduktif
	Tes Keseimbangan dengan tes Romberg -       Klien disuruh berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya, lengan dilipat pada dada dan mata ditutup -       Lakukan selama 30 detik -       Normal : mampu berdiri dengan sikap tersebut selama 30 detik Tes Keseimbangan dengan Stepping Test -       Beritahu klien untuk tetap pertahankan posisi ditempat selama tes -       Suruh klien untuk berjalan di tempat dengan mata tertutup selama 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa -       Abnormal jika posisi akhir klien beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badan terputar lebih dari 30 derajat
18.	Nervus IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus)
	Fungsi motorik -       Observasi kualitas suara pasien apakah normal (disfonia dan afonia) -       Suruh klien menyebutkan “aaaaaaa”, normal uvula akan terangkat lurus-lurus dan tetap dimedian -       Klien disuruh menelan air dan memakan makanan padat, lunak perhatikan adakah disfagia Refleks Faring -       Suruh klien buka mulut -       Rangsang (tekan-tekan dinding faring atau pangakal lidah dengan spatel -       Bila faring terangkat dan lidah ditarik dikatakan Refleks Faring Positif Refleks Wahing -       Mukosa hidung klien dirangsang dengan sentuhan kapas, hal ini mengakibatkan timbulnya wahing
19.	Nervus XI (Assesorius)
	Otot sternokleidomastoideus -       Inspeksi ototnya dalam keadaan istirahat (kontur) dan bergerak -       Palpasi otot : apakah nyeri dan adanya atoni -       Ukur kekuatan otot : suruh klien menoleh, missal kekanan, kemudian gerakan ini ditahan oleh tangan pemeriksa dan bandingkan yang lain (kekuatan ototnya) Otot Trapezius -       Inspeksi ototnya dalam keadaan istirahat (kontur) dan bergerak (apakah ada atrofi, kontur otot) -       Inspeksi posisi bahu (simetris atau tidak) -       Palpasi otot untuk mengetahui konsistensi, nyeri serta adanya hipotoni -       Ukur kekuatan otot dengan cara : tempatkan tangan pemeriksa diatas bahu klien, suruh klien mengangkat bahu dan pemeriksa menahannya, bandingkan kekuatan otot kiri dan kanan (bahu)
20.	Nervus XII (Hipoglosus)
	-       Inspeksi lidah dalam keadaan istirahat dan bergerak -       Istirahat : perhatikan besar lidah, kesamaan kiri dan kanan, atrofi, apakah lidah berkerut, apakah sikap lidah tidak simetris, saat dijulurkan perhatikan simetris atau tidak -       Ukur kekuatan lidah dengan cara : suruh klien menjulurkan lidahnya lurus-lurus kemudian menarik dan menjulurkan kembali dengan cepat dan perhatikan kekuatan geraknya -       Palpasi : suruh klien gerakkan lidah kekiri dan kekanan dengan cepat, kemudian tekankan pada pipi kiri dan kanan, pemeriksa merasakan kekuatan lidah tadi
21. Pemeriksaan Kekuatan Otot
	-       Paralisis total (0) -       Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot sedikit (1) -       Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan (2) -       ROM lengkap/normal menentang gravitasi (3) -       Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan (4) -       Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh (5)
22. Pemeriksaan Refleks fisiologis
	-       Refleks Biseps : Ketukan hamer diatas biseps, Normal bila fleksi siku dan kontraksi otot biseps -       Refleks Triseps : Ketukan hamer pada triseps, Normal bila ekstensi siku dan kontraksi otot triseps -       Refleks Patela : Klien duduk, kaki rileks dan ketukan hamer pada m.kuadriseps femoris, Normal bila ekstensi tungkai dan kontraksi otot kuadriseps femoris -       Refleks Achiles : ketukan hamer diatas tenson achiles, Normal terjadi gerak plantar fleksi pada kaki dan kontraksi otot.

23. Pemeriksaan Refleks patologi
	-       Babinski (goresan pada telapak kaki, positif bila dorsoflkesi ibu jari dan pemekaran jari2 lain) -       Chaddock (goresan lateral maleolus, babinski positif) -       Gordon (cubit/tekan otot betis, babinski timbul) -       Oppenheim (urut kuat tibia dan otot tibialis anterior dgn arah kebawah, babinski akan timbul) -       Gonda (tekan satu jari kaki dan lepaskan sekonyong-konyong, babinski akan timbul) -       Schaefer (tekan/cubit tendon achiles,akan timbul babinski)
24.	Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
25.	Evaluasi hasil yang dicapai dan jelaskan temuannya
26.	Beri reinforcement pada pasien dan keluarga
27.	Kontrak pertemuan berikut
28.	Mengakhiri pertemuan dengan baik (salam dan terima kasih)
29.	Dokumentasi

Evaluasi : diberi tanda centang pada kolom Ya jika kriteria evaluasinya dikerjakan, dan pada kolom Tidak jika sebaliknya.