ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R, G2 P1 A0,
HAMIL 38-39 MINGGU(HPHT) DENGAN KPD DAN GAGAL DRIPS
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
NO. Register : 12579349
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05 Juli
2012 Pukul 10.00 Wib
Tanggal Masuk Ruang OK : 07 Juli
2012 Pukul 09.30 Wib
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2012 Pukul 10.00 Wib
Tempat Pengkajian : Ruang OK
RSUD Tasikmalaya
I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama Ibu :
Ny. R Nama
Suami : Tn. A
Umur :
30 Tahun Umur : 40 tahun
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan : Pedagang
Gol. Darah : AB
Alamat : Kp. Bageur Sukarapih Kec. Sukarame
B. Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan
dan mengeluh keluar air-air sejak tanggal 04 juli 2012 pukul 16.00 Wib.
C. Riwayat Menstruasi
Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, lamanya 6 hari
banyaknya darah haid 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya dan tidak mengalami
sakit pada waktu haid. HPHT tanggal 10-9-2011
Tp tanggal 17-6-2012
D. Riwayat Perkawinan
Ini merupakan pernikahan pertama , usia ibu saat menikah
24 tahun dan suaminya berusia
34 tahun, lama perkawinan 8 tahun.
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang
lalu
Ibu mengatakan anak pertama lahir tahun 2005 di BPS, ditolong oleh Bidan,
lahir spontan, jenis kelamin perempuan, berat badan 3200 gram, hidup, umur anak
sekarang 6 tahun, dan sekarang merupakan kehamilan yang kedua.
F. Riwayat Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, merasa hamil
9 bulan dan memeriksakan kehamilannya
rutin ke bidan sebanyak 8 kali. Saat usia
kehamilan 3 bulan ibu mengalami mual-mual sampai usia kehamilan 4 bulan dan selanjutnya tidak ada keluhan. Selama hamil ibu
mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan
saat usia kehamilan 5 bulan. Ibu merasakan keluar air-air sejak tanggal 04-7-2012 jam 16.00 WIB. Kemudian, ibu pergi ke bidan E.
Tanggal 05 juli 2012 jam 07.00 wib. Dan
bidan merujuk ibu ke dokter A, SpOg. Pada jam 10.00 wib oleh dokter, ibu
dirujuk ke RSUD. Di RSUD ruang VK jam 22.50 ibu dapat injeksi kalmox 1 gr. tgl. 06 juli jam 05.00 v/t : v/v tidak ada
kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 1 jari longgar, ketuban (-), kepala
hodge 1, UUK kanan melintang, sisa cairan ketuban campur darah, BJF 134x/m dilakukan
drip repening 15 tts/m, jam 1600 wib drip repening habis, periksa
dalam v/v. Tak, portio tebal lembek, pembukaan 8 cm, ketuban (-) kepala Hodge
2. Jam 2100 wib, dilanjutkan piton drip labu 2 Jam 03.00 wib selesai
drip labu 2, his: 3x dalam 10 menit lamanya 30 det, vt/vv tak, portio depan
oedema, pembukaan 8 cm, ket (-), kepala hodge 2 uuk ka mel, sisa ketuban
kehijauan, BJF. 132x/m. Jam 06.00 wib konsul dr.T, SpOg. Advis siapkan SC jam
10.00 Wib. Jam. 06.30 dapat kalmox 1 gr, pasang dc, cukur pubis dan
ibu dipuasakan. Jam 09.30 ibu pindah R.1 dan diteruskan ke R.OK.
G. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan
dengan alat kandungan.
H. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak mempunyai penyakit
berat/kronis seperti ginjal, jantung, paru-paru dan begitu juga dengan penyakit
menular dan penyakit keturunan.
I. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu
menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan selama 3 tahun sejak tahun
2005 sampai 2008, setelah itu ibu tidak menggunakan KB sampai dia hamil.
Rencana KB yang akan digunakan oleh ibu setelah melahirkan adalah IUD.
J. Riwayat Psikososial dan spiritual
Ini merupakan kehamilan yang sangat
diinginkan suami dan keluarga sangat mendukung dan menyambut baik atas
kehamilan ini. Ibu selalu
menjalankan sholat.
K.
Gaya hidup yang
mempengaruhi kesehatan
ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu
jamuan, obat-obatan terlarang, minuman beralkohol dan tidak mempunyai kebiasaan
merokok.
L. Pola Kebiasaan sehari-hari
NO
|
POLA HIDUP
|
DI RUMAH
|
DI RUMAH SAKIT
|
1
2.
3.
4.
5.
|
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat dan Tidur
Personal Hygiene
Aktifitas
|
Makan : 3x sehari menu bervariasi
Minum 7-8 gelas/hr
BAB : 1x sehari konsistensi lembek.
BAK : > 5x/hari
Tidur malam ± 7-8 jam.
Tidur siang ± 1 jam
Mandi 3x sehari
Gosok gigi 2x sehari
Cuci rambut 3x seminggu.
Ganti pakaian setiap habis mandi
Melakukan pekerjaan rumah tangga rutin.
|
Makan 3x sehari menu bervariasi, ibu makan
terakhir jam 2100 wib nasi setengah porsi
Minum terakhir jam 06.00 wib 1 gelas
air putih.
BAB : belum sejak masuk RS
BAK : > 5x/hari
Ibu merasa terganggu dengan suasana dan adanya
his.
Belum mandi sejak masuk rumah sakit, hanya
mengganti pakaian, pembalut dan mengosok gigi.
Hanya di tempat tidur dan kamar mandi.
|
II.
DATA
OBJEKTIF
A.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Compos montis
B.
Tanda-tanda vital
Tekanan
darah : 120/80
mmHg
Nadi : 80
x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36,20C
C.
Antropometri
Tinggi
badan : 156
cm
Berat
badan sekarang : 64
kg
Berat
badan sebelum hamil : 57
kg
Lila : 25 cm
D.
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
a. Rambut :
bersih
b. Wajah :
tidak ada cloasma gravidarum
dan tidak oedem.
c. Mata :
Pandangan jelas, conjugtiva merah muda, sclera putih.
d. Telinga :
simetris, pendengaran jelas.
e. Hidung :
simetris, tidak ada pengeluaran sekret.
f. Mulut :
lidah bersih, tidak ada gigi palsu.
g. Tenggorokan: tidak ada pembesaran tonsil,
reflek menelan baik.
2. Leher : tidak
ada pembesaran kelenjar thiroid dan
KGB.
3. Dada dan Axila: Dada suara paru bersih tidak ada ronchi
dan wheezing Payudara
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, puting susu
menonjol, colostrum (+/+) sedikit, tampak hyperpigmentasi pada areola mamae.
4.
Bunyi
jantung : murni, irama regular
5.
Abdomen, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea
nigra
a.
Palpasi TFU : 32 cm LP : 96 cm
Leopod I :
teraba bagian lunak, tidak bulat dan tidak melenting
Leopod II : sebelah
kanan teraba tahanan keras
memanjang, sebelah kiri teraba bagian-bagian
kecil janin
Leopod III : teraba bagian keras,
bulat dan melintang, tidak dapat digoyangkan
Leopod
IV :
Divergen 1/5
TBBA : 2945 Gram
HIS :
3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
b.
Auskultasi
BJJ (+) 148x / menit
6.
a. Ekstremitas Atas : tidak ada oedem, kuku bersih tidak pucat, tidak
ada kekakuan sendi, sebelah kanan terpasang infuse Dex 5% kec.20 tts/m.
b. Ekstremitas Bawah: tidak ada oedem, kuku bersih tidak pucat, tidak
ada kekakuan sendi, varices (- / -), reflek patella
(+/+)
7.
Anogenital
v/v : tidak ada kelainan
Jam
06.00 : Vagina Toucher: portio
tebal lunak, pembukaan 8 cm,
ketuban ( - ) sisa cairan kehijauan,
Kepala statioan +2
8.
Anus :
tidak ada haemoroid
E.
Data Penunjang
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
NILAI NORMAL
|
Waktu Pendarahan (BT)
Waktu Pembekuan (CT)
Haemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
|
2,00
3,00
10,1
11.300
221.000
32
|
1 – 3
1 – 3
12 – 16
5000 – 10000
150000 – 350000
35 – 45
|
III.
ANALISA DATA
G2 P1 A0 , Gravid 38-39 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan KPD + gagal drip Pre Operasi Sectio
Secarea.
IV. PENATALAKSANAAN
1.
Membina hubungan baik dengan ibu, hubungan dengan ibu terbina dengan baik.
2.
Memastikan
inform consent sudah dilakukan, inform consent sudah ditandatangani oleh ibu
dan suami.
3.
Memberitahu ibu tentang keadaannya dan tindakan operasi yang akan dilakukan → ibu mengetahui.
4.
Mengganti
pakaian ibu dengan baju OK dan memindahkan ibu ke brankart, pakaian ibu sudah diganti dan ibu dipindahkan
ke ruang operasi no.2.
5.
Mengganti
cairan dex 5% dengan cairan assering kec. guyur 1 labu.
6.
Mengobservasi
his dan BJA : his 3x dalam 10 menit lamanya 30 det, BJF 148x/m, DC terpasang
150 cc.
7.
Mempersiapkan
kamar bedah :
-
Meja /
tempat tidur operasi, monitor, standar infus, suction.
8.
Persiapan
pelaksana Pembedahan
-
Dr Pembedah : dr. T, SpOg
-
Dr.
Anesthesi : dr. H.N, SpAn.
-
Assisten 1 : M
-
Assisten 2 : C
9.
Mempersiapkan instrumenten
-
Bisturi (1)
no 24
-
knife handle
No.3 (1)
-
Gunting bedah/ gunting diseksi (1)
-
Gunting benang (1)
-
Tissue
Forceps No.10 (1)
-
Tissue
Forceps No.8 (1)
-
Tissue
Forceps No.5 (1)
-
Dressing
Forceps No.10 (1)
-
Dressing
Forceps No.8 (1)
-
Crile
hemostatic forceps curve
-
Crile
hemostatic forceps straight
-
kocher
hemostatic forceps straight long
-
kocher
hemostatic forceps curved long
-
kocher facia
curved
-
Rochester
Pean Forceps Straight long
-
Rochester
Pean Forceps
-
Mayo hegar
needle holder
-
Heany needle
holde
-
Mixter klem
22,5 cm
-
Mixter klem
26 cm
-
Schroeder
uterine 1x1
-
Schroeder
uterine 2x2
-
Poneuf
uterine arteri forceps 8 1/4
-
Spongel
holding
-
Backhause
towel forceps
-
Deaver
retractor L
-
Deaver
retractor M
-
Deaver
retractor S
-
Volkman retractor
-
Cushing
retractor
-
Kelly
retractor
-
Abdominal
spatula
-
Yankuer
Suction tube
-
Slang
suction
-
Kidney
bassin
-
Small bassin
-
Pin mayo
-
Tray
CATATAN PERKEMBANGAN :
INTRA OPERASI
S ; tidak ada keluhan.
O : K/U sakit sedang, kesadaran
komposmentis, TTV : T/D : 100/60
mmHg, Nadi 90x /m, Respirasi 28 x / menit, S : 36,20C, Terpasang infus asering kecepatan guyur, DC
terpasang 350 cc.
A :
G2 P1 A0
Hamil 38 – 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD dan gagal Drip intra operasi
Sectio Secarea.
P :
1.
Narkose spinal dilakukan oleh anesthesi
2.
Scrubing dan
draping dilakukan
3.
Jam. 13.00
operasi dimulai, operator mulai melakukan insisi, mulai dari jaringan kulit,
kutis, subkutis, fasia, otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil
menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus.
4.
Jam. 13.05
operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan
fundus uteri kemudian memutar secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat
terlepas dari uterus, kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan
biparietal dari uterus kebawah kemudian keatas sampai bahu bayi terlepas dari
uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstremitas bayi sambil
mensuction cairan sekitarnya.
5.
Jam 13.10 setelah
bayi lahir asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dan bayi
di bawa ruang observasi. Bayi dikeringkan, dilakukan penghisapan lendir dan
pemasangan oksigen 1 l/m dan selanjutnya bayi dibawa ke ruang perinatologi.
6.
Mengganti
cairan infus assering drip piton 1 amp kec. guyur. Dan injeksi metergin 1 amp
I.V.
7.
Jam 13.15
operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan
dan darah dalam uterus, kesan plasenta lengkap, tali pusat warna kehijauan.
8.
Mengobservasi
Tanda-tanda vital dan perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R : 28x/m, S :
36,5°c. Perdarahan ± 400 cc.
9.
Menghecting
uterus dan memasang IUD, kemudian menghecting bagian abdomen yaitu mulai dari
peritoneum dan otot, subkutis dan kutis, kemudian dibersihkan dengan kassa
steril diberikan bethadin dan dilapisi kassa kemudian diplester.
10. Mengobservasi Tanda-tanda vital dan
perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R : 28x/m, S : 36,5°c. Perdarahan ±
400 cc.
11. Operator dan assisten membuka handscoen
dan baju operasi kemudian mencuci tangan.
POST OPERASI
S : Ibu mengeluh nyeri luka operasi
O : K/U lemah, kesadaran komposmentis,
Mengobservasi Tanda-tanda vital dan perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R
: 28x/m, S : 36,5°c. Perdarahan ± 400 cc. Kontraksi uterus baik. Terpasang
infus asering drip piton 1 ampul, DC urine 500 cc.
A : P2 A0 Post sectio secarea atas
indikasi KPD dan gagal drip
P :
1.
Mengganti
cairan infus assering drip tramadol + ketorolac 2 amp kec. 20 tts/m.
2.
Pasien
dibersihkan dari sisa darah dan dipasang pembalut.
3.
Merapikan
alat-alat yang dipakai.
4.
Mengobservasi
KU, perdarahan, kontraksi, tanda-tanda vital. KU lemah, perdarahan sedikit,
kontraksi baik, ASI (+), TTV : T/D 110/80 mmHg, N.100x/m, R.24x/m, S.36,5°C.
5.
Jam. 14.10
wib pasien dipindahkan dari meja operasi ke brankart.
6.
Jam. 14.30
wib pasien dipindahkan ke Ruang 1 untuk perawatan selanjutnya.
7.
Jam 14.40
wib konfirmasi ke bagian perinatologi : Bayi jenis kelamin perempuan, BB 3200
gram, PB 52 cm, LK. 34 cm, LD 32 cm, LILA 10 cm, APGAR 5 – 6.
CATATAN PERKEMBANGAN :
POST OPERASI JAM 16. 30 WIB
S ; Ibu mengeluh nyeri luka operasi.
O : K/U sakit sedang, kesadaran
komposmentis, TTV : T/D : 110/70
mmHg, Nadi 84x /m, Respirasi 24 x / menit, S : 36,70C. Terpasang infus asering drip tramadol +
ketorolac, kontraksi uterus baik, ASI +, TFU 1 jari di bawah pusat, Perdarahan
sedikit, DC terpasang 700 cc.
A : P2 A0 Post Sectio Secarea 2 jam atas indikasi
KPD dan gagal drip.
P :
1. Memberitahukan hasil
pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Mengobservasi keadaan umum,
tanda-tanda vital dan perdarahan serta kontraksi uterus.
3. Melaksanakan kolaborasi
dengan dokter untuk terapi dan tindakan, advis :
- Cefotaxime 2 x 1 gram ( IV ), Metronidasole
2 x 0,5 mg, Ranitidin 2 x 1 ampul, Vit C 1 x 1 ampul
4. Memberikan KIE tentang :
- mobilisasi
dini, perawatan payudara, Pemberian ASI, Personal Higiene, Diet.
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam
pembahasan ini, penulis akan menganalisa antara asuhan kebidanan yang diberikan
kepada Ny. I. S, P2 A0 dengan Ca.Cervix stadium
1B2 dengan teori yang ada. Banyak hal yang ditemukan dalam melakukan asuhan
kebidanan mulai dari pengumpulan data subjektif, objektif, analisa dan
penatalaksanaan terhadap klien dengan Ca.Cervix di RSUP. Dr. Hasan Sadikin
Bandung.
Adapun hal-hal yang penulis temukan
selama melakukan asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
A. Subjektif
Pada pengumpulan
data subjektif penulis melakukan anamnesa dengan cara wawancara kepada Ny. I. S
dan keluarga ( suami ). Hasil anamnesa, umur klien 41 tahun, hal ini sesuai
dengan teori bahwa Ca. Cervix biasanya pada usia antara 35- 55 tahun (8).
Disamping
usia, berdasarkan keluhan utama, ibu pernah mengalami perdarahan 4 bulan yang
lalu sebelum masuk rumah sakit. Keputihan dialami ibu sejak 6 bulan terakhir yang berbau dan gatal dan terjadinya kontak
bleeding setelah berhubungan senggama sejak 1 tahun yang lalu. Hal ini sesuai
dengan teori dari tanda dan gejala Kanker
Serviks (2, 6).
B. Objektif
Pada pengumpulan data objektif penulis memperoleh data dengan melihat
keadaan umum, melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Hasil laboratorium tanggal 15 Juni 2012 Hemoglobin 6,7
gr/dl. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada penderita Kanker Serviks
mengalami perdarahan yang memungkinkan untuk terjadinya anemia. Tanggal 18 Mei
2012, hasil pemeriksaan Patologi/Citologi adalah : Epidermoid Carcinoma Cervix.
Hasil Patologi Anatomi ( PA ) tanggal 12 Juni 2012 adalah Non Keratinizing
Squamous sel karsinoma moderately differentiated a/i cervix.
C. Analisa
Pada tahap melakukan analisa penulis
tidak menemukan kesulitan karena diagnosis sudah dapat ditegakan dari keluhan
utama, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari data subjektif dan
objektif Ny. I. S. dapat didiagnosis sebagai P2 A0 dengan Kanker Serviks.
D. Penatalaksanan
Penatalaksanaan
pada Ny. I. S dengan Kanker Serviks stadium 1B2 dilakukan sesuai dengan protap
pelaksanaan yang ada, dimana pemberian kemoterapi berdasarkan klasifikasi Kanker
Serviks. Sesuai dengan klasifikasi tersebut, maka kemoterapi yang diberikan
adalah NAC PVB.
Selain
kemoterapi, diberikan asuhan kebidanan yang komprehensif dengan pendekatan
Bio-Psikososial yaitu dengan memberikan asuhan sesuai dengan standar profesi
kebidanan dan wewenangnya serta memberikan dukungan moril dan spiritual pada
klien.
Demikian analisa
penulis, bahwa antara asuhan kebidanan yang diberikan pada Ny. I. S, P2 A0
dengan Ca.Cervix stadium 1B2 telah sesuai dengan teori.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan Kebidanan yang dilaksanakan pada
Ny. I.S, P2A0,Ca.Cervix stadium 1B2
dengan kemoterapi PVB 1 diruangan kemuning lantai 3 Obgin
RSUP.
Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagai berikut:
1.
Pengumpulan data subjektif dapat diperoleh dengan lengkap
1. Pengumpulan
data objektif secara lengkap dan akurat
2. Analisa
kebidanan dapat ditegakan dengan tepat
3. Penatalaksanaan
sesuai dengan Protap yang ada
4. Pendokumentasian
dilakukan dalam bentuk SOAP
B. Saran
1 . Bagi
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Setiap
tenaga kesehatan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
1.
Bagi Pembaca
Diharapkan
mampu meningkatkan pengetahuannya tentang Kanker Serviks sehingga dapat melakukan pemeriksaan sejak dini.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG PERINATOLOGI RSHS BANDUNG
No.register :12042476
Tanggal
pengkajian : 19-06-2012
Tempat
pengkajian : Ruang perinatologi RSHS
Nama
pengkaji : Mery Christiana Kale
A. DATA SUBJEKTIF
Nama Bayi
: By.J
Jam
lahir : 09.20
Tanggal lahir : 19-06-2012
Jenis kelamin
: Laki-laki
Keadaan waktu lahir : Asfiksia sedang
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : Ny.J
Nama suami :Tn.E
Umur
: 29 th
Umur : 36 th
Pendidikan : SMP
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Buruh
Agama :
Islam Agama : Islam
Gol.darah : AB
Alamat :
Kp.Manggalang Rt/Rw :05/07 Bale
endah-Bandung.
B. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis
persalinan : Vacum
extraksi atas indikasi waktu.
Keadaan air ketuban : Sisa jernih.
Lilitan tali pusat : Satu kali serat longgar.
Tempat persalinan : Ruang Alamanda (VK) RSHS.
Jam lahir : 09.20 WIB
Ditolong oleh
: Dr. Rian (residen spog)
Keadaan saat lahir :Bayi lahir
lambat menangis,kulit kemerahan, cyanosis
bagian Extermitas, tonus otot
baik,gerakan sedikit.
Jenis kelamin : Laki-laki
Apgar score : 5/8/10
Nilai
Apgar
No
|
Aspek yang dinilai
|
0
|
1
|
2
|
Waktu
|
||
1
|
5
|
10
|
|||||
1
|
Frekuensi denyut jantung
|
Tidak ada
|
Kurang dari 100
|
Lebih dari 100
|
1
|
2
|
2
|
2
|
Usaha bernapas
|
Tidak ada
|
Lambat teratur
|
Menangis kuat
|
1
|
1
|
2
|
3
|
Tonus otot
|
Lumpuh
|
Ekstremitas flexi sedikit
|
Gerakan aktif
|
1
|
1
|
2
|
4
|
Reaksi terhadap rangsangan
|
Tidak ada
|
Gerakan sedikit
|
Menangis
|
1
|
2
|
2
|
5
|
Warna kulit
|
Biru / pucat
|
Tubuh kemerahan ekstremitas biru
|
Seluruh tubuh kemerahan
|
1
|
2
|
2
|
5
|
8
|
10
|
B. DATA OBJEKTIF
1.
Keadaan umum : Jam 09.40 WIB
Ku baik,
sesak (-), cyanosis (-), kulit kemerahan,gerakan (+) aktif, menangis kuat.
Suhu : 36,5 C
RR
: 40X/menit
HR : 120X/meniT
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala : Ubun –
ubun besar dan kecil ada, terdapat caput
succedaneum, tidak terdapat
cephal hematoma, tidak terdapat
moulage, dan sutura (+) menutup.
Rambut Warna hitam, tebal dan bersih.
b.
Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, terdapat bulu mata, tidak terdapat
kotoran pada bulu mata, tidak strabismus, tidak ada kelainan pada pupil
dan tidak ada perdarahan.
c.
Hidung
: Bersih, terdapat dua buah lubang hidung yang dipisahkan oleh septum nasal, dan tidak ada pernapasan cuping
hidung.
d.
Mulut dan gigi : Bibir simetris, tidak ada
palatoschizis, reflek mencari putting susu baik (rooting reflex), reflek
menghisap baik (suckling reflex), reflek menelan juga baik (swallowing reflex).
e.
Telinga : Bentuk simetris, terdapat lubang telinga,
tidak ada serumen, tidak ada kelainan pada telinga.
f.
Leher :
Kepala bebas bergerak ke kanan dan kekiri, tidak ada kelainan, tidak ada kaku kuduk.
g.
Dada :
Simetris, terdapat gerakan dada saat menarik napas, bunyi napas teratur, tidak ada wheezing ( pada saat inspirasi )
dan tidak ada ronchi (pada saat ekspirasi) dan bunyi jantung teratur.
h.
Abdomen : Bentuk bulat, simetris, tidak ada perdarahan
tali pusat, tidak ada tanda
infeksi pada tali pusat,dan tidak
ada kelainan pada abdomen.
i.
Punggung dan pinggang : Fleksibilitas tulang baik,
tidak ada spina bifida (tonjolan pada
punggung belakang) dan tidak ada kelainan.
j.
Ekstermitas atas dan bawah
- Ekstremitas
atas
: pergerakan baik, jari tangan kanan dan kiri lengkap,
tidak ada polidaktili dan sindaktili,
reflek moro baik,
reflek genggam baik.
- Ekstremitas bawah :
pergerakan baik, jari kaki kanan dan kiri lengkap,
tidak ada polidaktili dan sindaktili, reflek
babynsky
ada.
k.
Anogenital
: Jenis kelamin laki – laki, keadaan normal, testis berada dalam skrotum, penis berlubang, terdapat gland penis, terdapat
lubang anus, tidak ada kelainan pada anus.
C. ANALISA DATA
Bayi baru lahir aterm dengan asfiksia sedang.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19-06-2012 Jam: 09.40.WIB
1.
Menyiapkan meja resusitasi (infant warmer) siap pakai.
2.
Jam
09.21 WIB dilakukan resusitasi oleh dr. anak .
3.
Nilai
kembali keadaan bayi: Pernapasan baik,40x/menit,kulit kemerahan,tonus otot baik,menangis
kuat,dan gerakan (+) aktif,
HR:120x/menit,S:36,5C.
4.
Jam
09.35 WIB diberikan injeksi vitamin k 0,1cc/im oleh dr.anak.
5.
Merawat tali pusat dengan cara mengoleskan betadin
pada ujung tali pusat untuk
mencegah infeksi.
6.
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
7.
Jam 09.40 WIB melakukan kolaborasi dengan dokter anak
advis:
·
Pindahkan bayi ke ruang perinatalogi
·
Jaga suhu bayi tetap hangat
·
Beri 02,1-2 liter/menit
·
Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
bayi
8. Jam
09.45.WIB bayi dipindahkan ke ruang perinatalogi
9. Menciptakan
ruangan yang hangat untuk bayi dengan cara tidak meletakan bayi didekat jendela,dan berikan penerangan yang cukup,dan
jaga bayi tetap hangat dan kering,untuk menghindari terjadinya hipotermi.
10. Jam
09.50 WIB terpasang 02 1-2 liter/menit (intermiten).
11. Jam
09.55 dilakukan pengukuran antropometri pada bayi dengan hasil :
BB:3300gr, PB:52cm, LK:35cm,LD:33cm,LP:32cm.
12. Jam 10.00
WIB memberikan salf mata pada bayi.
13. Jam
10.05 WIB memberikan cap dikaki bayi.
14. Jam
10.10 memberikan no.pengenal pada bayi : no.237.
15. Jam
11.00 WIB mengobservasi TTV: S: 36,5 C, RR: 40x/menit,
HR: 124x/menit
16. Jam
12.00 WIB mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dalam bentuk SOAP.
CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN
ASFIKSIA SEDANG
HARI KE – 1
Tanggal 20-06-2012
S : Data Subyektif
- Ibu mengatakan bayinya bergerak
aktif, menghisap kuat, menangis kuat dan
tidur dengan tenang
- Ibu
mengatakan bahwa ASI sudah diberikan sesuai keinginan bayi.
- Ibu
mengatakan bahwa bayi telah BAB + 3 x sehari.
O : Data Obyektif
- Keadan umum : baik
-
Kesadaran : composmentis
-
Tanda – tanda vital : Suhu :
36,5 ° ; HR : 120 x/menit ; RR : 46
x/menit
-
- Pemeriksaan fisik : tidak ada sianosis, tidak ada
ikterik, terdapat kotoran matapada
bayi, warna kulit merah muda, turgor kulit baik, abdomen tidak kembung, tidak ada perdarahan
tali pusat dan tidak ada tanda –tanda infeksi.
- Pola sehari – hari : asupan nutrisi yang dibeikan berupa ASI,
pemberian dilakukan sesuai kebutuhan bayi ( on demand ), dengan frekuensi 7 – 8
kali dalam sehari
-
Pola eliminasi
BAB : 4 – 5 kali sehari , konsistensi lunak, warna
dan bau khas
BAK : 7 – 8 kali sehari, konsistensi cair, warna dan
berbau khas
- Bayi tampak sehat dan menangis keras
-
Reflek menghisap dan menelan baik
A : Analisa
Data
Neonatus
cukup bulan sesuai masa kehamilan(NCB – SMK) usia 1 hari.
P : Penatalaksanaan
Tanggal 20-06-2012
1.
Jam 07.00 WIB bayi dirawat gabung dengan ibunya.
2.
Jam 07.30
WIB memeriksa keadaan umum bayi meliputi suhu tubuh, nadi, respirasi, gerakan
bayi(S:36,5C, RR:44X/menit, HR:124X/menit).
3.
Memberikan
bayi ASI secara eksklusif dan secara on demand
4.
Jam 09.00
WIB memfasilitasi ibu dalam melakukan perawatan bayi sehari – hari seperti :
·
memberikan
ASI sesuai kebutuhan bayi
·
Jaga
bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering dengan mengganti popok dan
selimut sesuai kebutuhan. Pastikan bayi
tidak terlalu panas ( dapat menyebabkan dehidrasi ) dan tidak terlalu dingin (
dapat menyebabkan hipothermi )
·
Jaga
tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
5.
Jam 09.10
WIB melakukan perawatan tali pusat dengan cara
·
menjaga
tali pusat agar selalu bersih dan kering
·
jika
tali pusat kotor, bersihkan tali pusat dengan air matang
·
bungkus
tali pusat dengan kassa betadine / kassa sterile
·
jangan
bubuhkan ramuan atau bahan lain pada tali pusat
6.
Menjelaskan
pada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada bayi baru lahir, seperti :
·
bayi
tidak mau menyusui
·
hisapan
lemah
·
kejang
·
kaki
dan tangan teraba dingin atau bayi demam
·
badan
bayi kuning
·
tali
pusat basah atau bau
·
gerakan
kedua tangan dan kaki lemah
·
suhu tubuh bayi meningkat
Bila terdapat salah satu gejala diatas
segera bawa bayi ke rmh sakit,atau petugas kesehatan terdekat.
→ Ibu telah mengerti tanda – tanda bayi
sakit berat dan akan segera membawa bayinya
kepetugas kesehatan bila
ditemukan salah satu atau lebih tanda – tanda bayi sakit.
7. Mengingatkan ibu untuk kontrol 1 minggu
kemudian,sekalian juga imunisasi untuk bayinya.
8. Jam 12.00 WIB ibu dan bayi pulang dalam
keadaan sehat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar