Rabu, 17 April 2013

KEBIDANAN



ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R, G2 P1 A0,
HAMIL 38-39 MINGGU(HPHT) DENGAN KPD  DAN GAGAL DRIPS
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)     

NO. Register                           : 12579349
Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 05 Juli 2012  Pukul 10.00 Wib
Tanggal Masuk Ruang OK     : 07 Juli 2012 Pukul 09.30 Wib
Tanggal Pengkajian                 : 07 Juli 2012     Pukul 10.00 Wib
Tempat Pengkajian                  : Ruang OK  RSUD Tasikmalaya

I.     DATA SUBJEKTIF
A.    Biodata
Nama Ibu              : Ny. R                                    Nama Suami                : Tn. A
Umur                     : 30 Tahun                   Umur                           : 40 tahun
Agama                   : Islam                         Agama                         : Islam
Pendidikan                        : SMP                          Pendidikan                  : SMA
Pekerjaan               : IRT                            Pekerjaan                     : Pedagang
Gol. Darah                        : AB
Alamat                  : Kp. Bageur Sukarapih Kec. Sukarame

B.     Keluhan Utama
Ibu  hamil 9 bulan dan  mengeluh keluar air-air sejak tanggal 04 juli 2012 pukul 16.00 Wib.


C.    Riwayat Menstruasi
Menarche 12 tahun, siklus 28 hari, lamanya 6 hari banyaknya darah haid 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya dan tidak mengalami sakit pada waktu haid. HPHT tanggal 10-9-2011  Tp tanggal 17-6-2012
D.    Riwayat Perkawinan
Ini merupakan pernikahan pertama , usia ibu saat menikah 24 tahun dan suaminya berusia 34 tahun, lama perkawinan 8 tahun.
E.     Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan anak pertama lahir tahun 2005 di BPS, ditolong oleh Bidan, lahir spontan, jenis kelamin perempuan, berat badan 3200 gram, hidup, umur anak sekarang 6 tahun, dan sekarang merupakan kehamilan yang kedua.
F.     Riwayat Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini  kehamilan yang kedua, merasa hamil 9 bulan  dan memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan sebanyak 8 kali. Saat usia kehamilan 3 bulan ibu mengalami mual-mual sampai usia kehamilan 4 bulan dan selanjutnya tidak ada keluhan. Selama hamil ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan saat usia kehamilan 5 bulan. Ibu merasakan keluar air-air sejak tanggal 04-7-2012 jam 16.00 WIB. Kemudian, ibu pergi ke bidan E. Tanggal 05 juli 2012 jam 07.00 wib.  Dan bidan merujuk ibu ke dokter A, SpOg. Pada jam 10.00 wib oleh dokter, ibu dirujuk ke RSUD. Di RSUD ruang VK jam 22.50 ibu dapat injeksi kalmox 1 gr.  tgl. 06 juli jam 05.00 v/t : v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 1 jari longgar, ketuban (-), kepala hodge 1, UUK kanan melintang, sisa cairan ketuban campur darah, BJF 134x/m dilakukan drip repening 15 tts/m, jam 1600 wib drip repening habis, periksa dalam v/v. Tak, portio tebal lembek, pembukaan 8 cm, ketuban (-) kepala Hodge 2. Jam 2100 wib, dilanjutkan piton drip labu 2 Jam 03.00 wib selesai drip labu 2, his: 3x dalam 10 menit lamanya 30 det, vt/vv tak, portio depan oedema, pembukaan 8 cm, ket (-), kepala hodge 2 uuk ka mel, sisa ketuban kehijauan, BJF. 132x/m. Jam 06.00 wib konsul dr.T, SpOg. Advis siapkan SC jam 10.00 Wib. Jam. 06.30 dapat kalmox 1 gr, pasang dc, cukur pubis dan ibu dipuasakan. Jam 09.30 ibu pindah R.1 dan diteruskan ke R.OK. 
G.    Riwayat Ginekologi
Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan alat kandungan.
H.    Riwayat Kesehatan
Ibu tidak mempunyai penyakit berat/kronis seperti ginjal, jantung, paru-paru dan begitu juga dengan penyakit menular dan penyakit keturunan.
I.       Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan selama 3 tahun sejak tahun 2005 sampai 2008, setelah itu ibu tidak menggunakan KB sampai dia hamil. Rencana KB yang akan digunakan oleh ibu setelah melahirkan adalah IUD.
J.      Riwayat Psikososial dan spiritual
Ini merupakan kehamilan yang sangat diinginkan suami dan keluarga sangat mendukung dan menyambut baik atas kehamilan ini. Ibu selalu menjalankan sholat.
K.    Gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan
ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu jamuan, obat-obatan terlarang, minuman beralkohol dan tidak mempunyai kebiasaan merokok.





L.     Pola Kebiasaan sehari-hari
NO
POLA HIDUP
DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
1







2.


3.


4.





5.

Nutrisi







Eliminasi


Istirahat dan Tidur


Personal Hygiene





Aktifitas




Makan : 3x sehari menu bervariasi
Minum 7-8 gelas/hr





BAB : 1x sehari konsistensi lembek.
BAK : > 5x/hari
Tidur malam ± 7-8 jam.
Tidur siang ± 1 jam
Mandi 3x sehari
Gosok gigi 2x sehari
Cuci rambut 3x seminggu.
Ganti pakaian setiap habis mandi
Melakukan pekerjaan rumah tangga rutin.
Makan 3x sehari menu bervariasi, ibu makan terakhir jam 2100 wib nasi setengah porsi
Minum terakhir jam 06.00 wib 1 gelas air putih.
BAB : belum sejak masuk RS
BAK : > 5x/hari
Ibu merasa terganggu dengan suasana dan adanya his.
Belum mandi sejak masuk rumah sakit, hanya mengganti pakaian, pembalut dan mengosok gigi.

Hanya di tempat tidur dan kamar mandi.


II.                DATA OBJEKTIF
A.    Keadaan umum                                       :  Baik
Kesadaran                                                : Compos  montis
B.     Tanda-tanda vital                       
Tekanan darah                                         :  120/80  mmHg
Nadi                                                         :  80 x / menit
Respirasi                                                  :  20 x / menit
Suhu                                                        :  36,20C
C.     Antropometri
Tinggi badan                                            :  156 cm
Berat badan sekarang                              :  64 kg
Berat badan sebelum hamil                     :  57 kg
Lila                                                          :  25 cm
D.   Pemeriksaan Fisik
1.    Kepala   :
a.    Rambut       : bersih
b.   Wajah          : tidak ada cloasma gravidarum dan tidak oedem.
c.    Mata            : Pandangan jelas, conjugtiva merah muda, sclera putih.
d.   Telinga        : simetris, pendengaran jelas.
e.    Hidung        : simetris, tidak ada pengeluaran sekret.
f.    Mulut          : lidah bersih, tidak ada gigi palsu.
g.   Tenggorokan: tidak ada pembesaran tonsil, reflek menelan baik.
2.    Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar thiroid dan KGB.
3.    Dada dan Axila: Dada            suara paru bersih tidak ada ronchi dan wheezing Payudara Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, puting susu menonjol, colostrum (+/+) sedikit, tampak hyperpigmentasi pada areola mamae.
4.    Bunyi jantung  : murni, irama regular
5.    Abdomen, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra
a.    Palpasi TFU   : 32 cm LP : 96 cm
Leopod I        : teraba bagian lunak, tidak bulat dan tidak melenting
Leopod II       :  sebelah kanan teraba tahanan keras memanjang, sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin
            Leopod III      : teraba bagian keras, bulat dan melintang, tidak dapat digoyangkan
Leopod IV      : Divergen 1/5
TBBA             : 2945 Gram
HIS                 : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
b.    Auskultasi
BJJ (+) 148x / menit
6.        a. Ekstremitas Atas   : tidak ada oedem, kuku bersih tidak pucat, tidak ada kekakuan sendi, sebelah kanan terpasang infuse Dex 5% kec.20 tts/m.
b. Ekstremitas Bawah: tidak ada oedem, kuku bersih tidak pucat, tidak ada kekakuan sendi, varices (- / -), reflek patella (+/+)
7.        Anogenital
v/v                 : tidak ada kelainan
Jam 06.00         : Vagina Toucher: portio tebal lunak, pembukaan 8 cm, ketuban ( - ) sisa cairan kehijauan, Kepala statioan +2
8.        Anus              : tidak ada haemoroid

E.     Data Penunjang
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
Waktu Pendarahan (BT)
Waktu Pembekuan (CT)
Haemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
2,00
3,00
10,1
11.300
221.000
32
1 – 3
1 – 3
12 – 16
5000 – 10000
150000 – 350000
35 – 45

III.  ANALISA DATA
G2 P1 A0 , Gravid  38-39 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan KPD + gagal drip Pre Operasi Sectio Secarea.
IV. PENATALAKSANAAN
1.      Membina hubungan baik dengan ibu, hubungan dengan ibu terbina dengan baik.
2.      Memastikan inform consent sudah dilakukan, inform consent sudah ditandatangani oleh ibu dan suami.
3.      Memberitahu ibu tentang keadaannya dan tindakan operasi yang akan dilakukan ibu mengetahui.
4.      Mengganti pakaian ibu dengan baju OK dan memindahkan ibu ke brankart,  pakaian ibu sudah diganti dan ibu dipindahkan ke ruang operasi no.2.
5.      Mengganti cairan dex 5% dengan cairan assering kec. guyur 1 labu.
6.      Mengobservasi his dan BJA : his 3x dalam 10 menit lamanya 30 det, BJF 148x/m, DC terpasang 150 cc.
7.      Mempersiapkan kamar bedah :
-          Meja / tempat tidur operasi, monitor, standar infus, suction.

8.      Persiapan pelaksana Pembedahan
-          Dr Pembedah        : dr. T, SpOg
-          Dr. Anesthesi        : dr. H.N, SpAn.
-          Assisten 1              : M
-          Assisten 2              : C 
9.      Mempersiapkan instrumenten
-          Bisturi (1) no 24
-          knife handle No.3 (1)
-          Gunting bedah/ gunting diseksi (1)
-          Gunting benang (1)
-          Tissue Forceps No.10 (1)
-            Tissue Forceps No.8 (1)
-            Tissue Forceps No.5 (1)
-            Dressing Forceps No.10 (1)
-            Dressing Forceps No.8 (1)
-            Crile hemostatic forceps curve
-            Crile hemostatic forceps straight
-            kocher hemostatic forceps straight long
-            kocher hemostatic forceps curved long
-            kocher facia curved
-            Rochester Pean Forceps Straight long
-            Rochester Pean Forceps
-            Mayo hegar needle holder
-            Heany needle holde
-            Mixter klem 22,5 cm
-            Mixter klem 26 cm
-            Schroeder uterine 1x1
-            Schroeder uterine 2x2
-            Poneuf uterine arteri forceps 8 1/4
-            Spongel holding
-            Backhause towel forceps
-            Deaver retractor L
-            Deaver retractor M
-            Deaver retractor S
-            Volkman retractor
-            Cushing retractor
-            Kelly retractor
-            Abdominal spatula
-            Yankuer Suction tube
-            Slang suction
-            Kidney bassin
-            Small bassin
-            Pin mayo
-            Tray
CATATAN PERKEMBANGAN :
INTRA OPERASI
S          ; tidak ada keluhan.
O         : K/U sakit sedang, kesadaran komposmentis, TTV : T/D : 100/60  mmHg, Nadi 90x /m, Respirasi 28 x / menit, S : 36,20C, Terpasang infus asering kecepatan guyur, DC terpasang 350 cc.
A         :  G2 P1 A0  Hamil 38 – 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif  dengan KPD dan gagal Drip intra operasi Sectio Secarea.
P          :
1.        Narkose spinal dilakukan oleh anesthesi
2.      Scrubing dan draping dilakukan
3.      Jam. 13.00 operasi dimulai, operator mulai melakukan insisi, mulai dari jaringan kulit, kutis, subkutis, fasia, otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus.
4.      Jam. 13.05 operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus uteri kemudian memutar secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus, kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah kemudian keatas sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstremitas bayi sambil mensuction cairan sekitarnya.
5.      Jam 13.10 setelah bayi lahir asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dan bayi di bawa ruang observasi. Bayi dikeringkan, dilakukan penghisapan lendir dan pemasangan oksigen 1 l/m dan selanjutnya bayi dibawa ke ruang perinatologi.
6.      Mengganti cairan infus assering drip piton 1 amp kec. guyur. Dan injeksi metergin 1 amp I.V.
7.      Jam 13.15 operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah dalam uterus, kesan plasenta lengkap, tali pusat warna kehijauan.
8.      Mengobservasi Tanda-tanda vital dan perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R : 28x/m, S : 36,5°c. Perdarahan ± 400 cc.
9.      Menghecting uterus dan memasang IUD, kemudian menghecting bagian abdomen yaitu mulai dari peritoneum dan otot, subkutis dan kutis, kemudian dibersihkan dengan kassa steril diberikan bethadin dan dilapisi kassa kemudian diplester.
10.  Mengobservasi Tanda-tanda vital dan perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R : 28x/m, S : 36,5°c. Perdarahan ± 400 cc.
11.  Operator dan assisten membuka handscoen dan baju operasi kemudian mencuci tangan.
POST OPERASI
S          : Ibu mengeluh nyeri luka operasi
O         : K/U lemah, kesadaran komposmentis, Mengobservasi Tanda-tanda vital dan perdarahan : T/D 110/70 mmHg, P : 90x/m, R : 28x/m, S : 36,5°c. Perdarahan ± 400 cc. Kontraksi uterus baik. Terpasang infus asering drip piton 1 ampul, DC urine 500 cc.
A         : P2 A0 Post sectio secarea atas indikasi KPD dan gagal drip
P          :
1.      Mengganti cairan infus assering drip tramadol + ketorolac 2 amp kec. 20 tts/m.
2.      Pasien dibersihkan dari sisa darah dan dipasang pembalut.
3.      Merapikan alat-alat yang dipakai.
4.      Mengobservasi KU, perdarahan, kontraksi, tanda-tanda vital. KU lemah, perdarahan sedikit, kontraksi baik, ASI (+), TTV : T/D 110/80 mmHg, N.100x/m, R.24x/m, S.36,5°C.
5.      Jam. 14.10 wib pasien dipindahkan dari meja operasi ke brankart.
6.      Jam. 14.30 wib pasien dipindahkan ke Ruang 1 untuk perawatan selanjutnya.
7.      Jam 14.40 wib konfirmasi ke bagian perinatologi : Bayi jenis kelamin perempuan, BB 3200 gram, PB 52 cm, LK. 34 cm, LD 32 cm, LILA 10 cm, APGAR 5 – 6.
CATATAN PERKEMBANGAN :
POST OPERASI JAM 16. 30 WIB
S          ; Ibu mengeluh nyeri luka operasi.
O         : K/U sakit sedang, kesadaran komposmentis, TTV : T/D : 110/70  mmHg, Nadi 84x /m, Respirasi 24 x / menit, S : 36,70C. Terpasang infus asering drip tramadol + ketorolac, kontraksi uterus baik, ASI +, TFU 1 jari di bawah pusat, Perdarahan sedikit,  DC terpasang 700 cc.
A         : P2 A0  Post Sectio Secarea 2 jam atas indikasi KPD dan gagal drip.
P          :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan serta kontraksi uterus.
3. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan tindakan, advis :
- Cefotaxime 2 x 1 gram ( IV ), Metronidasole 2 x 0,5 mg, Ranitidin 2 x 1 ampul, Vit C 1 x 1 ampul
4. Memberikan KIE tentang :
- mobilisasi dini, perawatan payudara, Pemberian ASI, Personal Higiene, Diet.
















BAB IV
PEMBAHASAN

            Dalam pembahasan ini, penulis akan menganalisa antara asuhan kebidanan yang diberikan kepada Ny. I. S,  P2 A0 dengan Ca.Cervix stadium 1B2 dengan teori yang ada. Banyak hal yang ditemukan dalam melakukan asuhan kebidanan mulai dari pengumpulan data subjektif, objektif, analisa dan penatalaksanaan terhadap klien dengan Ca.Cervix di RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung.
            Adapun hal-hal yang penulis temukan selama melakukan asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
A.      Subjektif
Pada pengumpulan data subjektif penulis melakukan anamnesa dengan cara wawancara kepada Ny. I. S dan keluarga ( suami ). Hasil anamnesa, umur klien 41 tahun, hal ini sesuai dengan teori bahwa Ca. Cervix biasanya pada usia antara 35- 55 tahun (8).
     Disamping usia, berdasarkan keluhan utama, ibu pernah mengalami perdarahan 4 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keputihan dialami ibu sejak 6 bulan terakhir  yang berbau dan gatal dan terjadinya kontak bleeding setelah berhubungan senggama sejak 1 tahun yang lalu. Hal ini sesuai dengan teori  dari tanda dan gejala Kanker Serviks (2, 6).



Rounded Rectangle: 25
 
B.       Rounded Rectangle: 26Objektif
Pada pengumpulan data objektif penulis memperoleh data dengan melihat keadaan umum, melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hasil laboratorium tanggal 15 Juni 2012 Hemoglobin 6,7 gr/dl. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada penderita Kanker Serviks mengalami perdarahan yang memungkinkan untuk terjadinya anemia. Tanggal 18 Mei 2012, hasil pemeriksaan Patologi/Citologi adalah : Epidermoid Carcinoma Cervix. Hasil Patologi Anatomi ( PA ) tanggal 12 Juni 2012 adalah Non Keratinizing Squamous sel karsinoma moderately differentiated a/i cervix.
C.      Analisa
Pada tahap melakukan analisa penulis tidak menemukan kesulitan karena diagnosis sudah dapat ditegakan dari keluhan utama, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari data subjektif dan objektif Ny. I. S. dapat didiagnosis sebagai P2 A0 dengan Kanker Serviks.
D.      Penatalaksanan
Penatalaksanaan pada Ny. I. S dengan Kanker Serviks stadium 1B2 dilakukan sesuai dengan protap pelaksanaan yang ada, dimana pemberian kemoterapi berdasarkan klasifikasi Kanker Serviks. Sesuai dengan klasifikasi tersebut, maka kemoterapi yang diberikan adalah NAC PVB. 


Rounded Rectangle: 27Selain kemoterapi, diberikan asuhan kebidanan yang komprehensif dengan pendekatan Bio-Psikososial yaitu dengan memberikan asuhan sesuai dengan standar profesi kebidanan dan wewenangnya serta memberikan dukungan moril dan spiritual pada klien.
Demikian analisa penulis, bahwa antara asuhan kebidanan yang diberikan pada Ny. I. S, P2 A0 dengan Ca.Cervix stadium 1B2 telah sesuai dengan teori.
















BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
      Asuhan Kebidanan yang dilaksanakan pada Ny. I.S, P2A0,Ca.Cervix   stadium 1B2 dengan kemoterapi PVB 1 diruangan kemuning lantai 3 Obgin
     RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagai berikut:
      1.   Pengumpulan data subjektif dapat diperoleh dengan lengkap
1.      Pengumpulan data  objektif secara lengkap dan akurat
2.      Analisa kebidanan dapat ditegakan  dengan tepat
3.      Penatalaksanaan sesuai dengan Protap yang ada
4.      Pendokumentasian dilakukan dalam bentuk SOAP
B. Saran
  1 . Bagi RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
        Setiap tenaga kesehatan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
1.      Bagi Pembaca
        Diharapkan mampu meningkatkan pengetahuannya tentang Kanker             Serviks sehingga dapat melakukan pemeriksaan sejak dini.


ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG PERINATOLOGI RSHS BANDUNG

No.register                :12042476
Tanggal pengkajian  : 19-06-2012
Tempat pengkajian  : Ruang perinatologi RSHS
Nama pengkaji         : Mery Christiana Kale
A. DATA SUBJEKTIF
   Nama Bayi               : By.J
   Jam lahir                   : 09.20
   Tanggal lahir             : 19-06-2012                          
   Jenis kelamin            : Laki-laki                              
   Keadaan waktu lahir : Asfiksia sedang                  
  IDENTITAS ORANG TUA
   Nama ibu : Ny.J                                                          Nama suami :Tn.E
   Umur       : 29 th                                                          Umur            : 36 th
   Pendidikan : SMP                                                        Pendidikan   : SMP
Pekerjaan : IRT                                                            Pekerjaan      : Buruh
Agama     : Islam                                                          Agama           : Islam
Gol.darah : AB                                 
Alamat     : Kp.Manggalang Rt/Rw :05/07 Bale endah-Bandung.

B. RIWAYAT PERSALINAN
   Jenis persalinan                    : Vacum extraksi  atas indikasi waktu.
   Keadaan air ketuban                        : Sisa jernih.
   Lilitan tali pusat                   : Satu kali serat longgar.
   Tempat persalinan                : Ruang Alamanda (VK) RSHS.
   Jam lahir                               : 09.20 WIB
   Ditolong oleh                       : Dr. Rian (residen spog)
   Keadaan saat lahir                  :Bayi lahir lambat menangis,kulit kemerahan, cyanosis bagian Extermitas, tonus otot baik,gerakan sedikit.
  Jenis kelamin                          : Laki-laki
 Apgar score                             : 5/8/10
       Nilai Apgar
No
Aspek yang dinilai
0
1
2
Waktu
1
5
10
1
Frekuensi denyut jantung
Tidak ada
Kurang dari 100
Lebih dari 100
1
2
2
2
Usaha bernapas
Tidak ada
Lambat teratur
Menangis kuat
1
1
2
3
Tonus otot
Lumpuh
Ekstremitas flexi sedikit
Gerakan aktif
1
1
2
4
Reaksi terhadap rangsangan
Tidak ada
Gerakan sedikit
Menangis
1
2
2
5
Warna kulit
Biru / pucat
Tubuh kemerahan ekstremitas biru
Seluruh tubuh kemerahan

1
2
2





5
8
10
B. DATA OBJEKTIF
1.      Keadaan umum : Jam 09.40 WIB
Ku baik, sesak (-), cyanosis (-), kulit kemerahan,gerakan (+) aktif, menangis kuat.
            Suhu    : 36,5 C
            RR        : 40X/menit
            HR      : 120X/meniT
2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala :   Ubun – ubun besar dan kecil ada,  terdapat caput succedaneum, tidak terdapat    cephal   hematoma, tidak terdapat moulage, dan sutura (+) menutup. Rambut Warna hitam, tebal dan bersih.
b.      Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, terdapat bulu mata, tidak terdapat  kotoran pada bulu mata, tidak strabismus, tidak ada kelainan pada pupil dan tidak ada perdarahan.
c.       Hidung : Bersih, terdapat dua buah lubang hidung yang dipisahkan oleh septum nasal, dan tidak ada pernapasan cuping hidung.
d.      Mulut dan gigi : Bibir simetris, tidak ada palatoschizis, reflek mencari putting susu baik (rooting reflex), reflek menghisap baik (suckling reflex), reflek menelan juga baik (swallowing reflex).
e.       Telinga : Bentuk simetris, terdapat lubang telinga, tidak ada serumen, tidak ada kelainan pada telinga.
f.       Leher  : Kepala bebas bergerak ke kanan dan kekiri, tidak ada kelainan, tidak ada kaku kuduk.
g.      Dada :   Simetris, terdapat gerakan dada saat menarik napas, bunyi napas teratur, tidak ada wheezing ( pada saat inspirasi ) dan tidak ada ronchi (pada saat ekspirasi) dan bunyi jantung teratur.
h.      Abdomen   :    Bentuk bulat, simetris, tidak ada perdarahan tali pusat, tidak ada tanda    infeksi  pada tali pusat,dan tidak ada kelainan pada abdomen.
i.        Punggung dan pinggang : Fleksibilitas tulang baik, tidak ada spina bifida (tonjolan pada   punggung belakang) dan tidak ada kelainan.
j.        Ekstermitas atas dan bawah
   -  Ekstremitas atas     : pergerakan baik, jari tangan kanan dan kiri lengkap,
         tidak ada polidaktili dan sindaktili, reflek moro baik,
         reflek genggam baik.
          - Ekstremitas bawah      : pergerakan baik, jari kaki kanan dan kiri lengkap,
                                                 tidak ada polidaktili dan sindaktili, reflek babynsky
             ada.
k.      Anogenital            : Jenis kelamin laki – laki, keadaan normal, testis berada dalam  skrotum, penis  berlubang, terdapat gland penis, terdapat lubang anus, tidak ada kelainan pada anus.
C. ANALISA DATA
                             Bayi baru lahir aterm dengan asfiksia sedang.
  D. PENATALAKSANAAN
     Tanggal : 19-06-2012               Jam: 09.40.WIB
1.      Menyiapkan meja resusitasi (infant warmer) siap pakai.
2.      Jam 09.21 WIB dilakukan resusitasi oleh dr. anak .
3.      Nilai kembali keadaan bayi: Pernapasan baik,40x/menit,kulit kemerahan,tonus otot baik,menangis kuat,dan gerakan   (+) aktif, HR:120x/menit,S:36,5C.
4.      Jam 09.35 WIB diberikan injeksi vitamin k 0,1cc/im oleh dr.anak.
5.      Merawat tali pusat dengan cara mengoleskan betadin pada ujung tali pusat untuk  mencegah  infeksi.
6.      Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
7.      Jam 09.40 WIB melakukan kolaborasi dengan dokter anak advis:
·         Pindahkan bayi ke ruang perinatalogi
·         Jaga suhu bayi tetap hangat
·         Beri 02,1-2 liter/menit
·         Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum bayi
8. Jam 09.45.WIB bayi dipindahkan ke ruang perinatalogi
9. Menciptakan ruangan yang hangat untuk bayi dengan cara tidak meletakan bayi didekat  jendela,dan berikan penerangan yang cukup,dan jaga bayi tetap hangat dan kering,untuk menghindari terjadinya hipotermi.
10. Jam 09.50 WIB terpasang 02 1-2 liter/menit (intermiten).
11. Jam 09.55 dilakukan pengukuran antropometri pada bayi dengan hasil :
         BB:3300gr, PB:52cm, LK:35cm,LD:33cm,LP:32cm.
12. Jam 10.00 WIB memberikan salf mata pada bayi.
13. Jam 10.05 WIB memberikan cap dikaki bayi.
14. Jam 10.10 memberikan no.pengenal pada bayi : no.237.
15. Jam 11.00 WIB mengobservasi TTV: S: 36,5 C, RR: 40x/menit, HR: 124x/menit
16. Jam 12.00 WIB mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP.


CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN ASFIKSIA  SEDANG

HARI KE – 1
Tanggal 20-06-2012                                                   
S    : Data Subyektif
            -  Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif, menghisap kuat, menangis kuat dan   tidur  dengan tenang
-    Ibu mengatakan bahwa ASI sudah diberikan sesuai keinginan bayi.
-    Ibu mengatakan bahwa bayi telah BAB + 3 x sehari.
O   : Data Obyektif
        -   Keadan umum                         : baik
       -   Kesadaran                    : composmentis
        -   Tanda – tanda vital     : Suhu : 36,5 °  ; HR : 120 x/menit ; RR : 46 x/menit
-                                                    -  Pemeriksaan fisik         : tidak ada sianosis, tidak ada ikterik, terdapat kotoran matapada                                                                                                                                                  bayi, warna kulit merah muda, turgor kulit baik, abdomen tidak  kembung, tidak ada perdarahan  tali pusat dan tidak ada tanda –tanda infeksi.
                                                                 - Pola sehari – hari     : asupan nutrisi yang dibeikan berupa ASI, pemberian dilakukan sesuai kebutuhan bayi ( on demand ), dengan frekuensi 7 – 8 kali dalam sehari
      - Pola eliminasi
                   BAB                     : 4 – 5 kali sehari , konsistensi lunak, warna dan bau khas
                   BAK                    : 7 – 8 kali sehari, konsistensi cair, warna dan berbau khas
      - Bayi tampak sehat dan menangis keras
      - Reflek menghisap dan menelan baik
A                        : Analisa Data
                                   Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan(NCB – SMK) usia  1 hari.
P    : Penatalaksanaan
      Tanggal 20-06-2012                              
1.      Jam 07.00 WIB bayi dirawat gabung dengan ibunya.
2.      Jam 07.30 WIB memeriksa keadaan umum bayi meliputi suhu tubuh, nadi, respirasi, gerakan bayi(S:36,5C, RR:44X/menit, HR:124X/menit).
3.      Memberikan bayi ASI secara eksklusif dan secara on demand
4.      Jam 09.00 WIB memfasilitasi ibu dalam melakukan perawatan bayi sehari – hari seperti :
·         memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi
·         Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering dengan mengganti popok dan selimut  sesuai kebutuhan. Pastikan bayi tidak terlalu panas ( dapat menyebabkan dehidrasi ) dan tidak terlalu dingin ( dapat menyebabkan hipothermi )
·         Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
5.      Jam 09.10 WIB melakukan perawatan tali pusat dengan cara
·         menjaga tali pusat agar selalu bersih dan kering
·         jika tali pusat kotor, bersihkan tali pusat dengan air matang
·         bungkus tali pusat dengan kassa betadine / kassa sterile
·         jangan bubuhkan ramuan atau bahan lain pada tali pusat
6.      Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada bayi baru lahir,  seperti :
·         bayi tidak mau menyusui
·         hisapan lemah
·         kejang
·         kaki dan tangan teraba dingin atau bayi demam
·         badan bayi kuning
·         tali pusat basah atau bau
·         gerakan kedua tangan dan kaki lemah
·      suhu tubuh bayi meningkat
         Bila terdapat salah satu gejala diatas segera bawa bayi ke rmh sakit,atau petugas kesehatan  terdekat.
                     → Ibu telah mengerti tanda – tanda bayi sakit berat dan akan segera membawa bayinya   kepetugas  kesehatan bila ditemukan salah satu atau lebih tanda – tanda bayi sakit.
7.      Mengingatkan ibu untuk kontrol 1 minggu kemudian,sekalian juga imunisasi untuk bayinya.
8.      Jam 12.00 WIB ibu dan bayi pulang dalam keadaan sehat.











Tidak ada komentar: