Sambungan Malaria

Malaria

Definisi

Malaria merupakan penyakit infeksi yang bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditandai dengan adanya demam, anemia, dan splenomegali. Disebarkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina dan jarang melalui transfusi darah atau transplasenta. Endemi pada banyak negara tropik dan subtropik dimana masalah resistensi obat merupakan masalah yang terus berkembang.

Etiologi

Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif, yaitu nyamuk Anopheles.

Manifestasi Klinis

Pada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah:

1.    Demam

Demam khas malaria terdiri dari 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit – 1 jam), puncak demam (2 – 6 jam), dan berkeringat (2 – 4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respon imun.

2.    Splenomegali

Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

3.    Anemia

Anemia disebabkan oleh:

-       Penghancuran eritrosit yang berlebihan

-       Eritrosit normal tidak dapat hidup lama

-       Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoiesis dalam sumsum tulang

4.    Ikterus

Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT – Rapid Diagnostik Test).

A.   Anamnesis

1.    Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:

-       Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai rasa sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal

-       Riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria

-       Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

-       Riwayat sakit malaria

-       Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

-       Riwayat mendapat transfusi darah

2.       Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan dibawah ini:

-       Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat

-       Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)

-       Kejang-kejang

-       Panas sangat tinggi

-       Mata atau tubuh kuning

-       Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan

-       Nafas cepat dan atau sesak nafas

-       Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum

-       Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman

-       Jumlah air seni kurang (oligouria) sampai tidak ada (anuria)

-       Telapak tangan sangat pucat

B.    Pemeriksaan Fisik

-       Demam (pengukuran dengan termometer > 37,5° C)

-       Konjungtiva atau telapak tangan ikterus atau pucat

-       Pembesaran limpa (splenomegali)

-       Pembesaran hati (hepatomegali)

C.    Pemeriksaan Laboratorium

1.    Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan apusan darah tebal / DDR (DrikeDrupple) untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).

2.    Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstik. Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu:

-       Single, yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum

-       Combo, yang mampu mendiagnosis infeksi P. falciparum dan non falciparum

Penatalaksanaan

1.    Malaria Falciparum

1)    Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum

Lini pertama pengobatan malaria falciparum adalah Artemisin Combination Therapy (ACT). Pada saat ini program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu:

A.   Artesunat + Amodiaquin + Primaquin

 -       Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister amodiaquin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg ( = 153 mg amodiaquin basa) dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal sebagai berikut:

·      Amodiaquin basa = 10 mg/kgbb

·      Artesunat = 4 mg/kgbb

-       Kemasan Artesunat + Amodiaquin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk dosis dewasa), setiap blister terdiri dari:

·      4 tablet artesunate @ 50 mg

·      4 tablet amodiaquin @ 150 mg

-       Primaquin

Primaquin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna kecoklatan yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg basa. Primaquin diberikan per-oral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgbb yang diberikan pada hari pertama. Primaquin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi < 1 tahun dan penderita defisiensi G6-PD.

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti yang tertera pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1.   Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur

                dengan Artesunat – Amodiaquin – Primaquin

Hari Ke-	Jenis Obat	Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur
		0-1 Bln	2-11 Bln	1-4 Thn	5-9 Thn	10-14 Thn	≥ 15 Thn
1	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiaquin	1/4	1/2	1	2	3	4
	Primaquin	-	-	1/4	1 ½	2	2 – 3
2	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiaquin	1/4	1/2	1	2	3	4
3	Artesunat	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiaquin	1/4	1/2	1	2	3	4

Dosis Obat :         Amodiaquin basa    = 10 mg/kgbb

Artesunat                = 4 mg/kgbb

Primaquin               = 0,75 mg/kgbb

Catatan:

Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiaquin masing-masing 4 tablet dan primaquin 3 tablet. Sebaiknya obat diberikan sesuai dengan berat badan, karena jika tidak sesuai dengan berat badan akan menimbulkan efek samping seperti mual, muntah, sakit kepala.

B.      Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primaquin

 (saat ini khusus digunakan untuk Papua dan wilayah tertentu)

Tabel 2.   Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur

                dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP) + Primaquin  

Hari Ke-	Jenis Obat	Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur
		0-1 Bln	2-11 Bln	1-4 Thn	5-9 Thn	10-14 Thn	≥ 15 Thn
1	DHP	1/4	1/2	1	1 ½	3	4
	Primaquin	1/4	1/2	3/4	1 ½	2	2 – 3
2-3	DHP	1/4	1/2	1	1 ½	2	3 – 4

Dosis Obat :         Dihydroartemisinin = 2 – 4 mg/kgbb

Piperaquin               = 16 – 32 mg/kgbb

Primaquin               = 0,75 mg/kgbb

Catatan:

-        Sebaiknya dosis pemberian DHP dan Primaquin berdasarkan berat badan, jika tidak mempunyai timbangan pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.

-        Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3.

2)    Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primaquin

-       Kina Tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan adalah 9 tablet.

-       Doksisiklin

Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8 – 14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak ada Doksisiklin, dapat digunakan Tetrasiklin.

-       Tetrasiklin

Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau 500 mg Tetrasiklin HCl. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis 4 – 5 mg/kgbb/kali. Seperti halnya Doksisiklin, Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun.

-       Primaquin

Pengobatan dengan Primaquin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan adalah 3 tablet.

Tabel 3.   Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur

                (Kina + Doksisiklin + Primaquin)

Hari Ke-	Jenis Obat	Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur
		0-11 Bln	1-4 Thn	5-9 Thn	10-14  Thn	≥ 15 Thn
1	Kina	*)	3 x 1/2	3 x 1	3 x 1 ½	3 x (2-3)
	Doksisiklin	-	-	-	2 x 1 **)	2 x 1 ***)
	Primaquin	-	3/4	1 ½	2	2 – 3
2-7	Kina	*)	3 x 1/2	3 x 1	3 x 1 ½	3 x (2-3)
	Doksisiklin	-	-	-	2 x 1 **)	2 x 1 ***)

*)          Dosis diberikan /kgbb

**)        2 x 50 mg Doksisiklin

***)      2 x 100 mg Doksisiklin

Tabel 4.   Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur

                (Kina + Tetrasiklin + Primaquin)

Hari Ke-	Jenis Obat	Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur
		0-11 Bln	1-4 Thn	5-9 Thn	10-14 Thn	≥ 15 Thn
1	Kina	*)	3 x 1/2	3 x 1	3 x 1 ½	3 x (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 x 1 **)
	Primaquin	-	3/4	1 ½	2	2 – 3
2-7	Kina	*)	3 x 1/2	3 x 1	3 x 1 ½	3 x (2-3)
	Tetrasiklin	-	-	-	*)	4 x 1 **)

*)          Dosis diberikan /kgbb

**)        4 x 250 mg Tetrasiklin

2.    Malaria Vivax, Malaria Ovale, Malaria Malariae

1)    Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax / Ovale

Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT (Artemisin Combination Therapy) yaitu Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin (DHP), yang mana DHP saat ini digunakan di Papua.

Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya adalah pemberian obat primaquin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

2)    Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax / Ovale

Kina + Primaquin

-       Kina Tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis Kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah satu tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

-       Primaquin

Dosis Primaquin adalah 0,25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primaquin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi < 1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang resisten terhadap pengobatan ACT.

Tabel 5.   Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax/Ovale Menurut Kelompok Umur

Hari Ke-	Jenis Obat	Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur
		0-1 Bln	2-11 Bln	1-4 Thn	5-9 Thn	10-14 Thn	≥ 15 Thn
1-7	Kina	*)	*)	3 x 1/2	3 x 1	3 x 1 ½	3 x 3
1-14	Primaquin	-	-	1/4	1/2	3/4	1

*)          Dosis diberikan /kgbb

Prognosis

-       Malaria vivax: prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama 2 bulan atau lebih.

-       Malaria malariae: jika tidak diobati infeksi dapat berlangsung sangat lama.

-       Malaria ovale: dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

-       Malaria falciparum: dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian.

Referensi

1.    Departemen Kesehatan RI, Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia, Ditjen P2PL, Jakarta, 2006.

2.    Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Ditjen Binfar & Alkes, Jakarta, 2007.

3.    Hayes Peter, Buku Saku Diagnosis dan Terapi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.

4.    Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.

5.    Mubin Halim Prof. dr., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam (Diagnosis dan Terapi), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2008.