FORMAT PENGKAJIAN
PEMERIKSAAN FISIK (Physical
Examination)
 |
I KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit
a. ringan
b. sedang
c. berat
B. Tanda vital
a. Nadi ……… x/menit
b. Respirasi ……… x/menit
c. Suhu badan ……… x/menit
d. Tekanan darah ……… x/menit
C. Tinggi Badan ………. Cm
D. Berat Badan
a. sebelum sakit ……… kg
b. setelah sakit ………… kg
II. KEPALA DAN WAJAH
* Kepala
ⓐ Inspeksi
-
bentuk
tengkorak …………….
-
Kulit
kepala …………………..
-
Warna
rambut ……………….
-
Penyebaran
rambut…………
-
Mudah
rontok ………………..
-
Alopesia
……………………..
-
Textur
-
Bau
ⓐ Palpasi
-
nyeri
tekan ……………………..
-
massa/nodulus
………………..
-
pembengkakan…………………
ⓐ Inspeksi
-
Kesimetrisan…………………
-
Pergerakan
wajah …………………
-
Ekspresi
…………………
-
Pigmentasi
…………………
-
Acne
…………………
-
Tremor
…………………
III. MATA
ⓐ Inspeksi
-
Alis
mata ……
-
Kelopak
mata (Ptosis, Oedema) ……….
-
Sklera
…………………
-
Konjungtiva
…………………
-
Pupil
…………………
-
Visus
…………………
ⓐ Palpasi
- Tekanan
bola mata (Nyeri tekan/tidak, simetris kiri dan kanan)
HIDUNG DAN SINUS
ⓐ Inspeksi
-
Nasal
septum …………………
-
Pengeluaran
secret …………………
-
Obstruksi
…………………
-
Membran
mukosa …………………
-
Concha
…………………
ⓐ Palpasi
-
Sinus
frontalis …………………
-
Sinus
kasilaris …………………
V. TELINGA
ⓐ Inspeksi
-
Bentuk
…………………
-
Liang
telinga (serumen, otore, peradangan) …………………
Fungsi pendengaran
VI. MULUT
ⓐ Inspeksi
a. Bibir
-
Kondisi
…………………
-
Warna
…………………
b. Mukosa mulut
-
Warna
…………………
-
Tekstur
…………………
-
Lesi
…………………
c. Guzi
- warna
…………………
d. Gigi
-
karang
gigi/caries …………………
-
gigi
tanggal …………………
-
gigi
palsu …………………
-
jumlah
gigi …………………
e. Lidah
-
warna
…………………
-
tekstur
…………………
f. Tonsil
…………………
VII. LEHER
ⓐ Inspeksi
a. Warna …………………
b. Thyroid …………………
c. Pembengkakan …………………
ⓐ Palpasi
a. letak trachea …………………
VIII. THORAX DAN PARU
ⓐ Inspeksi
a. Bentuk tulang belakang
…………………
b. Bentuk dada …………………
c. Thorax dan gerakan
pernafasan
-
Frekuensi
…………………
-
Irama
pernafasan …………………
-
Jenis
pernafasan …………………
-
Sifat
pernafasan …………………
ⓐ Palpasi
a. Massa …………………
b. Nyeri tekan …………………
c. Pengembangan thorax dan
paru …………………
d. Focal fremitus …………………
ⓐ Perkusi
* Perkusi
diatas permukaan paru …………………
ⓐ Auskultasi
·
Suara
pernafasan …………………
IX. JANTUNG
ⓐ Inspeksi
* Getaran-getaran
masing-masing area diatas dada
-
Area
aortic …………………
-
Area
pulmonik …………………
-
Area
Trikuspidalis …………………
-
Area
mitral …………………
ⓐ Palpasi
* Getaran
atau denyutan pada daerah
-
Area
aortic (CIK kanan kedua) …………………
-
Area
pulmonik (CIK kiri kedua) …………………
-
Area
tricuspid (CIK kiri keempat) …………………
-
Area
apical/mitral (CIK kiri kelima midklavikula) …………………
-
Area
epigastrik…………………
-
Area
karotik …………………
ⓐ Perkusi
a. Dasar jantung…………………
b. Bagian Apex…………………
c. Pembesaran jantung…………………
ⓐ Auskultasi
a. Bunyi jantung
-
BJ.
I ………….
-
Bj.
II ………….
b. Sela iga ke 2 kanan ……..
c. Sela iga ke 2 kiri ……..
d. Sela iga ke 4 kiri …….
e. Sela iga ke 5 kiri …….
X ABDOMEN
ⓐ Inspeksi
a. Kulit :
-
Warna
………….
-
Jaringan
panit ……..
-
Lesi
………..
b. Umbilikus
-
Penempatan
….
-
Kontur
……….
c. Kontur
ⓐ Auskultasi
a. Bising usus
-
Frekwensi
usus ………….
-
Karakter…………….
ⓐ Perkusi
Lakukan pada
semua kuadran terhadap timpanu/pekak ………
ⓐ Palpasi
Lakukan pada semua kuadran terhadap :
a. Tonus abdomen ……….
b. Nyeri tekanan/nyeri lepas
………
c. Massa ……………..
XI. PERKEMIHAN
ⓐ Inspeksi
Daerah abdomen pada ganis mid klavikula kiri dan
kanan/daerah
Custovertebral angka (CVA) apakah
Simetris/tidak, apakah tampak massa
ⓐ Auskultasi
* Bunyi
desiram/bruits pada daerah
a. Vesikuler aorta …………………
b. Arteri renalis kiri/kanan
…………………
ⓐ Perkusi
a. Apakah ada nyeri
tekan/tidak …………………
ⓐ Palpasi
Kedua ginjal teraba/tidak …………………
XII. KANDUNG KEMIH
ⓐ Inspeksi
a. letak kandung kemih …………
b. Apakah tampak adanya
distensi/tidak ……
ⓐ Perkusi
Lakukan diatas supra pubis ………
ⓐ Palpasi
Lakukan palpasi kandung kemih pada daerah supra pubis
…….
XIII. PERSYARAFAN
a. kesadaran
-
Cara
konvensional …………………
-
GCS
…………………
b. Intelektualitas
-
Orientasi
(waktu, tempat, orang) ……………
-
Memori
(pendek/segera, panjang/lama) ……
c. Fungsi sensorik
-
Rasa
raba …………………
-
Rasa
nyeri …………………
-
Rasa
suhu …………………
d. Fungsi motorik
kekuatan otot
L.Ka L.Ki |
T.Ka T.Ki
XIV. GENETALIA DAN ANUS
ⓐ Inspeksi
a. Merah / radang …………………
b. Keputihan (wanita) …………
ⓐ Palpasi
a. Testis kiri/kanan ……..
b. Fistula kiri/kanan …….
c. Hemorrhoid eksterna/interen
………….
Terpasang dower
kateter/tidak ……………
A. EXTREMITAS
B. Ekstremitas atas
a. Simetris ……………
b. Oedema ……….
c. Lesi …………..
d. Tremor ………..
e. Keringat ……….
f. Kekakuan pada sendi saat di
lakukan gerak aktif ……………
B. Ekstremitas bawah
a. Simetris ………..
b. Oedema ……..
c. Lesi ……….
d. Tremor …………
e. Keringat ………..
f. Kekakuan pada sendi saat di
lakukan gerak aktif ……………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar